کوتاهی پا: درمان و علت آن

18 - Copy

هنگامی‌که یک پا کوتاه‌تر از دیگری باشد، در اصطلاح پزشکی به آن" اختلاف طول اندام " و یا " سندرم پای کوتاه " می‌گویند. درواقع کوتاه بودن یک پا، علائم بالینی متعددی را در بیمار به وجود می‌آورد، اصطلاح "سندرم" برای این بیماری بسیار مناسب است. سندروم به مجموعه علائمی اشاره می‌کند که معمولاً به‌صورت هم‌زمان ایجاد می‌شوند. اختلاف در طول اندام یا "انیسملیا"(anisomelia) به بیماری‌ای اطلاق می‌شود که در آن، طول اندام تحتانی با یکدیگر اختلاف قابل‌توجهی دارند.

20 - Copy

کوتاه بودن یک پا و یا ران نسبت به‌پای دیگر باعث می‌شود بدن برای جبران این نقیصه، یکسری الگوهای نامتوازنی را در ساختار بدن شکل دهد. درنتیجه عضلاتم مفاصل دچار ناهماهنگی و عدم توازن می‌شوند و از آن مهم‌تر یک استرس اضافی بر سیستم عصبی بیمار تحمیل می‌گردد.

 مراقبت‌های فیزیوتراپی طراحی‌شده توسط دکتر رئیس السادات، باعث می‌شود عدم توازن‌های ایجادشده در ستون فقرات اصلاح شود. ایشان به ارزیابی این عدم تقارن‌ها پرداخته و با اصلاح آن‌ها از عوارض جدی حاصل از این عارضه جلوگیری به عمل می‌آورند.

دسته‌بندی اختلاف طول پا (LLD)


سه نوع نابرابری اندازه اندام (LLI) وجود دارد که به آن "اختلاف طول اندام" نیز می‌گویند.

  1. ساختاری یا آناتومیک (SLLD). نابرابری ساختاری طول اندام. در این حالت، اختلاف طول پا ناشی از اختلاف در اندازه ساختارهای استخوانی پدید می‌آید. در این حالت یک کوتاه فیزیکی (استخوانی) در اندام تحتانی بین بخش تروکانتر استخوان ران و مچ پا، عامل اصلی اختلاف اندازه است.
  2. عملکردی و یا ظاهری (FLLD). کوتاه شدن غیر ساختاری پا. در این حالت یک عدم تقارن یک‌طرفه در اندام تحتانی به وجود می‌آید، بدونِ آنکه بخش‌های استخوانی اندام تحتانی کوتاه شده باشند.
  1. کوتاهی محیطی پا. این حالت در افراد خاص پدید می‌آید، مانند ورزشکاران حرفه‌ای و یا برخی از مشاغل خاص. کوتاهی ناشی از عوامل محیطی به‌راحتی قابل اصلاح است. مثلاً کافی است از دونده مبتلا بخواهیم از این به بعد در سمت مخالف حالتی که هرروز می‌دود، شروع به دویدن نماید. اغلب کوتاهی پا ناشی از عوامل محیطی را جزء کوتاهی‌های عملکردی در نظر می‌گیرند.

عوامل خطر


  • ناهنجاری‌های ایدیوپاتیک (ناشناخته) رشدی
  • شکستگی‌ها
  • ضربه به صفحات رشد استخوانی قبل از بلوغ اسکلتی
  • اختلالات تحلیل برنده
  • بیماری لگ کالو پرتس
  • سرطان یا تغییرات نئوپلاستیک
  • عفونت‌ها
  • عوامل عملکردی:
    • کوتاه شدن بافت‌های نرم
    • خشکی و محدودیت مفاصل
    • سستی لیگامان‌ها
    • عدم تقارن محوری استخوان‌ها
  • عوامل بیومکانیکی پا (مانند پروناسیون مچ پا)

اندیکاسیون (نشانه‌های بیماری)


 21 - Copy

نقش کوتاهی پا در حالت ایستادن و وضعیت تعادل افراد

  • تغییرات جبرانی که توسط بیمار در اثر اختلاف اندازه پا ایجاد می‌شود را بررسی نمایید.
  • وجود پرونیشن در مچ پای طولانی‌تر
    • ساپنیشن یا پلانتار فلکشن در پا کوتاه‌تر
    • کشیدگی زانو و مفصل ران در پای کوتاه‌تر و یا فلکشن در پای بزرگ‌تر
    • اگر پا دچار تغییرات جبرانی نشده باشد، ممکن است، خار قدامی و خلفی خاصره در سمت پای کوتاه‌تر پایین بیاید، درنتیجه ممکن پایه خاجی نامتقارن شده و یا دچار اسکولیوز شود.
    • افزایش فعالیت عضلانی در چندین گروه عضلانی.

نقش کوتاهی پا در راه رفتن بیمار

  • عدم تقارن راه رفتن در طول زنجیره جنبشی
  • افزایش جابجایی مرکز ثقل بدن که در پیان مصرف انرژی افزایش می‌یابد. مکانیسم‌های جبرانی برای این حالت عبارت‌اند از: چرخش پاشنه، کشش زانو، راه رفتن روی پنجه پا، حرکت‌های دوار، فلکشن زانو یا لگن.
  • کاهش زمان فاز استنس و طول گام در پای کوتاه‌تر
  • کاهش سرعت راه رفتن، افزایش آهنگ راه رفتن

نقش کوتاهی پا در دویدن

بیومکانیک کوتاهی پا در حالت دویدن با حالت راه رفتن متفاوت است. در حالت دویدن موج عمودی نوسان بیمار بیشتر است و فاز دو تکیه‌گاهی وجود ندارد تا وزن بین پاها توزیع شود.  در هنگام دویدن فاز اینستنس حدود 60 درصد است درحالی‌که در راه رفتن تنها 30 درصد است. این عوامل باعث می‌شود استرس در اندام تحتانی سه برابر موقع راه رفتن باشد. شواهد در مورد اثر این حالت متضاد است ولی اظهار می‌شود که اثر این وضعیت نیز سه برابر می‌شود.

اختلالات اسکلتی - عضلانی مرتبط با کوتاهی پا

  • کمردرد. به نظر می‌رسد کوتاهی پا در سلامت ستون فقرات ناحیه کمر مؤثر باشد، حداقل تا حدودی باعث ایجاد اسکولیوز کمر می‌شود. نشان داده‌شده است که کوتاهی پا می‌تواند منجر به انحراف لگن در صفحه فرونتال شده و اسکولیوز کمر را باعث شود. به نظر می‌رسد زوایای مفصل فاست کمری، در سمت پای کوتاه، کوچک‌تر می‌شوند، فرض بر این است که عدم تقارن زاویه مفصل، بیمار را مستعد مبتلا شده به آرتروز در مفاصل ستون فقرات می‌کند.
  • درد لگن. بلند بودن یک پا ممکن است یک عامل مستعد کننده در آرتروز (OA) باشد. با افزایش طول، سطح تماس سر استخوان ران (سطح تحمل‌کننده وزن) کاهش می‌یابد. این امر همراه با افزایش حجم ماهیچه ابداکتور، ناشی از فاصله گرفتن بین مبدأ و مدخل و افزایش GRF پا دیگر، فرد را در معرض خطر قرار می‌دهد
  • شکستگی‌های استرسی. به نظر می‌رسد در حالت نابرابری اندام‌های تحتانی، شکستگی استرسی در استخوان ساق پا، متاتارس و فمور، در پای بزرگ‌تر، شیوع بیشتری دارد. همچنین توزیع نیرو در پای بزرگ‌تر افزایش می‌یابد که می‌تواند منجر به درد لگن شود.
  • موارد دیگر. به نظر می‌رسد کوتاهی پا با عواملی همچون: بورسیت یا التهاب بورس تروکانتر، پاتلا اپیسیتیس، نابرابری مفصل پتلا و سندرم درد میوفاسیال در ماهیچه نازک نئی بلند، مرتبط باشد.

تشخیص‌های افتراقی


  • جابه‌جایی لگن
  • کمردرد (LBP)
  • اسکولیوز ایدیوپاتیک
  • سندروم ایلیوتیبیال
  • پرونیشن پا
  • شکستگی‌های استرسی اندام تحتانی

معاینه و ارزیابی نتایج


رادیوگرافی. در این روش به‌صورت ایستاده از کل اندام تحتانی تصویربرداری می‌شود. محدودیت‌های این روش عبارت‌اند از عدم دقت در بیماران مبتلابه فلکشن انقباضی مفصل ران و زانو و احتمال خطای بزرگنمایی.

توموگرافی کامپیوتری (سی تی اسکن). این روش دقتی بیشتر از رادیوگرافی استاندارد ندارد.

روش مستقیم. این روش شامل اندازه‌گیری طول اندام با یک نوار اندازه‌گیری بین 2 نقطه مشخص، می‌شود. دونقطه متداول اندازه‌گیری عبارت‌اند از: خار خاصره قدامی و قوزک داخلی یا خار خاصره تحتانی و قوزک کناری.

22 - Copy

روش غیرمستقیم. لمس نشانه‌های استخوانی در حالت ایستاده، که رایج‌ترین آن تاج خاصره یا خار خاصره قدامی می‌باشد. در این روش بررسی می‌شود که آیا نشانه‌های استخوانی در سطح (افقی) قرار دارند و یا نه، همچنین نابرابری طول اندام‌ها ارزیابی می‌گردد. به نظر می‌رسد لمس و برآورد بصری تاج خاصره (یا SIAS) در کنار استفاده از صفحات و یا کتاب‌های ضخیم در زیر پای کوتاه‌تر، به‌منظور تراز سازی خار خاصره (یا SIAS) بهترین (و دقیق‌ترین) روش بالینی تشخیص برای سنجش نابرابری اندام تحتانی باشد.

23 - Copy

PALM (ترازسنج). دستگاه PALM یک ابزار قابل‌اعتماد و معتبر برای اندازه‌گیری اختلاف ارتفاع لگن (PD) محسوب می‌شود. این روش مناسب، مقرون‌به‌صرفه و جایگزین خوبی برای رادیوگرافی است.

24 - Copy

درمان


دو عامل تعیین می‌کند که آیا مداخله پزشکی لازم است یا نه:

  • شدت نابرابری
  • وجود علائم در بیمار

نابرابری طول اندام می‌تواند به سه دسته تقسیم شود:

  • خفیف (0-30 میلی‌متر)
  • متوسط (30-60 میلی‌متر)
  • شدید (> 60 میلی‌متر)

در موارد خفیف نیاز به درمان جراحی نیست، مگر این‌که بیمار دچار علائم خاص شده باشد. درصورتی‌که وجود علائم، می‌توان از مداخلات غیر جراحی بهره گرفت. در موارد متوسط، مورد به مورد بیمار متفاوت است و باید به‌صورت فردی بیمار ارزیابی گردد. در برخی از شرایط ممکن است مداخلات جراحی نیاز باشد. موارد شدید باید با عمل جراحی اصلاح شود.

درمان غیر جراحی

مرتفع ساختن کفش. افزایش ارتفاع کفش، تا 20 میلی‌متر. اصلاحات بیشتر باید در کفی کفش صورت بپذیرد یا برای بیمار به‌صورت سفارشی کفش تهیه گردد. اصلاح کفش شامل درج کفی کفش (تا 10 الی 20 میلی‌متر)، و یا افزایش ارتفاع کف کفش (تا 30 الی 60 میلی‌متر) در پای کوتاه‌تر است. در این روش درمانی، افزایش ارتفاع باید به‌صورت تدریجی و در بازه‌های زمانی کوتاه‌مدت، صورت بپذیرد.

25 - Copy

درمان به کمک فیزیوتراپی

مداخله غیر جراحی به‌طور عمده برای انواع اختلاف طول اندام عملکردی و محیطی مورداستفاده قرار می‌گیرد. همچنین این روش‌های درمانی بیشتر برای نابرابری‌های خفیف بکار گرفته می‌شود که بیشتر شامل کشش عضلات اندام‌های تحتانی می‌شود.

عضله کشنده پهن نیام

27 - Copy

کشش عضلات همسترینگ و اداکتور

کشش ماهیچه گلابی‌شکل (پیریفورمیس)

کشش ماهیچه ایلیوپسواس

43

درمان جراحی

کاهش سرعت رشد پای بزرگ‌تر. در این عمل جراحی، پزشک از طریق ایجاد از دو برش کوچک بر روی زانو، رشد پای بزرگ‌تر را کند می‌کند. برش تحت کنترل اشعه ایکس در دو محل رشد انجام می‌شود. نتایج حاصل از این روش فوری نیست، اما اختلاف طول اندام به‌تدریج با کاهش سرعت رشد پای بزرگ‌تر کم می‌شود. پای کوتاه‌تر در طول زمان رشد خواهد کرد و به‌اندازه پای بلندتر می‌رسد. موفقیت این روش به زمان بستگی دارد. دو پای بیمار باید تا اواسط دوره انتهایی نوجوانی، هم‌تراز شده باشند. رشد طبیعی در این سن به پایان می‌رسد.

کوتاه کردن ای بلندتر (استئوتومی). کاهش عمده در طول پا، باعث تضعیف عضلات پا می‌شود. حداکثر می‌توان حدود 7 سانتی‌متر از استخوان فمور یا ران را کوتاه نمود. همچنین حداکثر می‌توان حدود 5 سانتی‌متر از استخوان درشت‌نی را کوتاه نمود. این روش زمانی توصیه می‌شود که بیمار به بلوغ اسکلتی رسیده باشد. همچنین زمانی از این روش استفاده می‌شود که اختلاف طول اندام شدید باشد.

افزایش طول پای کوتاه‌تر. در این روش، استخوان با استفاده از یک دستگاه تثبیت‌کننده افزایش طول داده می‌شود. این دستگاه بر روی بخش خارجی پای کوتاه‌تر نصب می‌شود. این دستگاه دارای یک قاب داربست مانند است، که با استفاده از پین، سیم و گاهی هر دو، به استخوان‌های پا متصل می‌شود. در مرحله بعد یک شکاف کوچک در استخوان ایجاد می‌شود. زمان که بیمار یا کادر درمانی درجه دستگاه را افزایش می‌دهند، کشش وارده بر استخوان‌ها افزایش می‌یابد. چندین بار در روز این کار انجام می‌شود.