جراحی بسته (انواع تزریق) دیسک کمر و درمان دردهای ستون فقرات

z

تزریق در ستون فقرات(در اصطلاح عامیانه جراحی بسته) شامل تزریق داروهایی به وسیله یک سوزن مخصوص در داخل یک ساختار یا فضایی در ستون مهره‌ها می‌باشد. داروهایی که برای تزریق استفاده می‌شود معمولاً شامل ترکیبی از کورتیکواستروئیدها و داروهای بی‌حسی موضعی می‌باشد. داروی بی‌حسی موجب بی‌حس شدن اعصاب به صورت موقتی و ممانعت از ارسال سیگنال‌های درد توسط آنها به مغز می‌شود. کورتیکواستروئیدها نیز به کاهش التهاب موضعی که خود عامل تحریک رشته‌های عصبی می‌باشد، کمک می‌کنند ، درمان دیسک کمر با جراحی بسته از این طریق از تولید سیگنال‌های درد در ناحیه ستون فقرات جلوگیری می‌کنند.

بعضی از بیماران از دردهای متوسط تا شدید در ناحیه پایین کمر و بالای ران پا رنج می‌برند که باعث اختلال در فعالیت‌های روزانه آنها شده و به مدت بیش از چند ماه بدون آنکه بهبود پیدا کند همچنان ادامه پیدا کرده و با استفاده از روش‌های غیر جراحی هم برطرف نشده است.

در چنین مواردی، به منظور تسریع فرآیند بهبود و کوتاه کردن دوره درد، دکتر رئیس‌السادات از تکنیک‌های مختلف تزریق ستون فقرات استفاده می‌نماید. البته این روش‌ها به صورت عامیانه به عنوان جراحی مصطلح شده‌اند ، اما در واقع اقداماتی مداخله‌ای و کم‌تهاجمی برای درمان مشکلات کمر هستند، ضمن این که در این روش به مراقبت‌ها و احتیاطات مرسوم در اعمال جراحى نیازى نیست و محدودیت‌ها و عوارض آن را ندارد.

آناتومی ستون فقرات


z11

انواع تزریق در ستون فقرات


در بحث تزریقاتی که برای جراحی بسته ستون فقرات انجام می‌شود، نکته مهمی که از ابتدا باید مشخص شود آن است که ما دقیقاً به دنبال چه هدفی از انجام این تزریق هستیم. سپس ابزار مناسب برای تزریق بر اساس هدف مورد نظر انتخاب می‌شود. در اینجا برای آنکه بتوانیم روش‌های مختلف تزریق را با جزئیات بیشتری مورد بررسی قرار دهیم، آنها را به چند دسته کوچک‌تر طبقه‌بندی می‌کنیم.

z22

z33

تزریق اپیدورال استروئیدها

رایج‌ترین نوع تزریق که در جراحی بسته ستون فقرات انجام می‌گیرد، تزریق اپیدورال می‌باشد. در این روش یک داروی استروئیدی مستقیماً در اطراف لایه پوشاننده اعصاب نخاعی به نام سخت‌شامه یا دورا (Dura) تزریق می‌شود. سخت‌شامه به شکل یک کیسه حاوی مایعی به نام مایع سربرواسپینال (مایعی که ریشه اعصاب در آن غوطه‌ور می‌باشد) است که اطراف ریشه عصب‌های نخاعی را احاطه می‌کند. تزریق استروئید در اطراف کیسه دورا می‌تواند التهاب ناشی از عوارضی از قبیل استنوز نخاعی، فتق دیسک‌ها یا خرابی دیسک‌های بین مهره‌ای را به‌طور قابل ملاحظه‌ای کاهش دهد. علاوه بر آن تصور می‌شود که خود عمل تزریق دارای یک اثر تحریک‌کنندگی می‌باشد که به برانگیختن و حذف پروتئین‌های ایجاد کننده التهاب از اطراف ساختارهای عامل درد در ستون مهره‌ها کمک می‌کند.

معمولاً محدودیتی از نظر تعداد تزریق‌های اپیدورال مجاز در نظر گرفته می‌شود که اغلب سه بار در سال می‌باشد.

انواع تزریق اپیدورال استروئیدها

تزریق اپیدورال استروئیدها اصولاً به دو روش قابل انجام است:

کاری که ما سعی داریم در این عمل انجام دهیم آن است که داروی استروئیدی را در فضای اپیدورال قرار دهیم. خود فضای اپیدورال در فاصله بسیار نزدیکی از بالای کیسه دورا قرار گرفته است. دورا در واقع آخرین لایه از پوشش محافظی است که نخاع و اعصاب خارج شونده از آن را می‌پوشاند. قسمت عمده‌ای از التهاب ستون فقرات در همین ناحیه اتفاق می‌افتد و این همان ناحیه‌ای است که ما می‌توانیم داروهای تزریقی را با ایمنی بالایی در آن قرار دهیم. عمل تزریق به دو روش انجام می‌گیرد که عبارتند از:

  • تزریق اینترلامینار. اصطلاح اینترلامینار به معنی بین لامینا می‌باشد که در واقع فضایی است که دقیقاً در امتداد خط میانی ستون فقرات قرار گرفته است.
  • تزریق ترانس‌فورامینال. این روش دیگری است که اصطلاحاً به معنی "داخل فورامن" می‌باشد. فورامن همان مجرایی است که اعصاب نخاعی از آن خارج می‌شوند. در این روش، تزریق در فضایی که معمولاً عصب وجود نداشته باشد انجام می‌شود و برای تشخیص این فضا از تصاویر اشعه ایکس یا فلوروسکوپی استفاده می‌شود.

بلوک انتخابی ریشه عصب (SNRB)

بلوک انتخابی ریشه عصب شامل انتخاب یک عصب خاص به منظور تعیین نقش آن در ایجاد درد کمر می‌باشد. انتخاب عصب، تحت هدایت فلوروسکوپی انجام می‌شود و پس از آنکه یک عصب خاص انتخاب شد، مقدار کمی از یک ماده تأمین کننده کنتراست در آنجا تزریق می‌شود تا به وضوح مشخص شود که تمرکز ما بر روی ریشه کدام عصب می‌باشد. سپس مقدار بسیار کمی از یک داروی بی‌حسی در اطراف ریشه این عصب تزریق می‌شود. دقت کنید که مقدار داروی بی‌حسی باید بسیار کم باشد، زیرا ما نمی‌خواهیم که این دارو به نواحی اطراف پخش شود و نتایج عمل ما را تحت تأثیر قرار دهد. به این ترتیب اگر درد ستون فقرات ساکت شود، مشخص خواهد شد که همین عصب علت ایجاد درد بوده است.

تزریق در بلوک فاست

یکی دیگر از روش‌های تزریق در جراحی بسته ستون فقرات، تزریق در بلوک فاست می‌باشد که به دو روش قابل انجام است:

  • روش اول، تزریق به داخل خود مفصل فاست است که به کمک هدایت فلوروسکوپی انجام می‌شود. در این روش ابتدا مفصل مورد نظر به کمک هدایت فلوروسکوپی مشخص شده و نوک سوزن در داخل مفصل قرار داده می‌شود و سپس داروی مورد نظر در داخل این مفصل تزریق می‌شود. اهدافی که از این کار دنبال می‌شود عبارت است از:
  1. تعیین اینکه آیا تزریق کورتیکواستروئید و داروی بی‌حسی باعث تسکین درد می‌شود یا خیر. این قسمت از کار در واقع مرحله تشخیصی می‌باشد.
  2. کاهش التهاب به وسیله داروی کورتیکواستروئیدی که به منزله مرحله درمانی می‌باشد.
  • یک روش دیگر برای تسکین کمر دردهای ناشی از مفصل فاست، مسدود کردن آن عصبی است که سیگنال‌های درد را منتقل می‌کند. علت انجام این کار آن است که به لحاظ آناتومیکی، عصب مربوطه معمولاً در محل بروز درد قرار دارد. سیگنال‌های درد هم در امتداد مسیر این رشته عصبی منتقل می‌شوند. کاری که ما در این عمل می‌توانیم انجام دهیم آن است که تحت هدایت فلوروسکوپی، موقعیت آناتومیکی این رشته عصبی را مشخص کرده و مقدار کمی دارو در آنجا تزریق کنیم. به این ترتیب روند انتقال سیگنال‌های درد توسط عصب به طور موقت مختل می‌شود. در اینجا هم یک مرحله تشخیصی وجود دارد که اگر با بلوکه کردن یک عصب، درد کمر تسکین پیدا کرد، به ما نشان می‌دهد که همین عصب عامل ایجاد درد بوده است. اما در این روش، تشخیص مفصل فاست که منشأ درد بوده است، به سادگی روش قبلي نیست. زیرا معمولاً در هر یک از مفاصل فاست، دو عصب وجود دارد. بنابراین برای آنکه یک مفصل فاست به نحو مؤثری بلوکه شود، باید هر دو عصب آن مسدود شوند تا ما بتوانیم به درستی بدانیم که آیا همان عصب بلوکه شده عامل تسکین درد بوده است یا خیر.

ريزوتومي شاخه مياني

ريزوتمي شاخه مياني، يکي ديگر از انواع تزريق است که توسط دکتر دکتر رئیس‌السادات انجام مي‌شود. این عمل در اصل، يک نوع تزريق نيست، بلکه نوعي دست‌ورزي مفصل فاست به منظور تسکين درد آن است که اصطلاحاً ريزوتومي شاخه مياني ناميده مي‌شود. کاري که ما براي انجام اين عمل انجام مي‌دهيم آن است که يک پروب (جسمي شبيه به يک سوزن) را در امتداد مسير شاخه مياني عصب قرار مي‌دهيم و سپس از طريق متمرکز کردن امواج راديوفرکانسي در نوک اين پروب، آن را گرم مي‌کنيم. سپس عصب کوچکي که در امتداد اين مسير کشيده شده است به وسيله گرماي حاصل از سوزن و از طريق فرايند تجزيه سلولي، تخریب مي‌شود و به اين ترتيب، روند انتقال درد از طريق آن عصب به طور مؤثري مختل خواهد شد. البته تأثير اين عمل بلافاصله بعد از انجام آن احساس نمي‌شود، بلکه چند هفته طول مي‌کشد تا اثربخشي لازم را داشته باشد. اما آثار نهايي آن در تسکين دردهاي ناشي از مفاصل فاست، تا مدتي طولاني دوام خواهد داشت.

درد مفصل ساکروايلياک

يکي ديگر از انواع تزريقاتي که به منظور تشخيص و درمان دردهاي ستون فقرات انجام مي‌شود، تزريق در مفصل ساکروايلياک است. اين عمل نيز همانند روش‌هاي قبلي، تحت هدايت فلوروسکوپي انجام مي‌گيرد تا از ايمني و دقت آن اطمينان حاصل شود. در اين روش، سوزن تزريق به داخل مفصل ساکروايلياک فرو برده مي‌شود و مقدار کمي رنگ کنتراست در آنجا تزريق مي‌شود تا بتوان ناحيه‌اي که داروي تزريقي بايد در آنجا پخش شود را با دقت بالايي تشخيص داد. سپس مقدار کمي داروي بي‌حسي همراه با داروي کورتيکواستروئيدي در محل تعيين شده تزريق مي‌شود. داروي بي‌حسي در اينجا به عنوان عامل تشخيصي عمل مي‌کند، يعني اگر درد کمر بعد از تزريق آن ساکت شود ما مي‌فهميم که همين مفصل ساکروايلياک عامل ايجاد درد ستون فقرات بوده است. داروي کورتيکواستروئيدي هم به عنوان عامل درماني عمل مي‌کند و تورم موجود در محل مفصل که عامل ايجاد درد بوده است را برطرف مي‌سازد.

نوروتومي راديوفرکانسي براي درد مفاصل فاست و ساکروايلياک

untitled-1

نوروتومي راديوفرکانسي يک نوع عمل تزريق است که براي درمان درد مفاصل فاست يا مفصل ساکروايلياک استفاده مي‌شود. اين روش در درمان دردهاي ناشي از آرتروز يا ساير آسيب‌هاي تخريبي مفصل و يا دردهاي ناشي از مصدوميت از ناحيه ستون فقرات، کارآيي دارد. براي انجام عمل نوروتومي راديوفرکانسي (يا ابليشن راديوفرکانسي) ابتدا بيمار به حالت دمر بر روي تخت مي‌خوابد و  پوست ناحيه محل عمل با تزريق يک بي‌حسي موضعي، بي‌حس مي‌شود. در مرحله بعد، دکتر رئيس‌السادات با استفاده از هدايت فلوروسکوپي يا تصاوير اشعه ايکس، يک سوزن راديوفرکانسي را به کنار اعصاب مياني هدايت مي‌کند.

در اين مرحله غالباً يک جريان الکتريکي ضعيف با رعايت دقت و احتياط بالا به سوزن اعمال مي‌شود تا با قطعيت مشخص شود که نوک آن سوزن دقيقاً در کنار عصب هدف قرار گرفته و فاصله ايمني مناسبي با ساير عصب‌ها دارد. اين جريان الکتريکي بايد در حدي باشد که درد مختصري را به مدت کوتاهي ايجاد کند و همچنين باعث ايجاد تکان خفيفي در ماهيچه‌هاي کمر شود. سپس اعصاب مورد نظر با استفاده از يک داروي بي‌حسي موضعي، بي‌حس مي‌شوند تا درد ستون فقرات تسکين پيدا کند.

در اين روش از امواج راديوفرکانس براي گرم کردن نوک سوزن استفاده مي‌شود. گرماي توليد شده در نوک سوزن به عصب هدف آسيب مي‌رساند و توانايي آن در انتقال سيگنال‌هاي درد به طرف مغز را مختل مي‌نمايد.

به‌طور کلي، دو روش مختلف براي انجام عمل ابليشن راديوفرکانسي وجود دارد که عبارتند از:

  • نوروتومي (ابليشن) شاخه مياني که بر روي اعصابي که درد مفاصل فاست را منتقل مي‌کنند، تأثير مي‌گذارد.
  • نوروتومي (ابليشن) شاخه جانبي که بر روي اعصابي که درد مفاصل ساکروايلياک را منتقل مي‌کنند، تأثير مي‌گذارد.

ديسکوگرافي

‌ديسکوگرافي شامل قرار دادن سوزن‌هايي در قسمت مرکز يک ديسک و تزريق يک ماده یُددار براي تأمين کنتراست مي‌باشد. اين آزمايش فقط جنبه تشخيصي داشته و فاقد اثرات درماني مي‌باشد. با انجام اين آزمايش، پزشک مي‌تواند تشخيص دهد که آيا درد پايين کمر و ران پاي شما ناشي از ديسک است يا خير. آزمايش‌هاي عکس‌برداري (مانند ام‌آر‌آي و سي‌تي‌اسکن) هم مي‌توانند ناهنجاري‌ها و آسيب‌هاي وارد بر يک ديسک را نشان بدهند، اما نمي‌توانند براي پزشک مشخص کنند که آيا درد کمر ناشي از همان ديسک بوده است يا خير. بنابراين تنها راه براي تشخيص اين نکته، استفاده از ديسکوگرافي است. همچنين پزشک مي‌تواند در زماني که عمل فيوژن ستون فقرات (متصل کردن دائمي دو يا چند مهره کمري به همديگر) را براي درمان عارضه شما انجام مي‌دهد، از ديسکوگرافي استفاده کند.

روش‌هاي متعدد ديگري هم براي جراحي بسته ديسک کمر وجود دارد که مي‌توان از آنها براي درمان دردهاي ستون فقرات استفاده کرد، اما روش‌هايي که در بالا توضيح داده شد، رايج‌ترين روش‌هايي هستند که در حال حاضر براي اين منظور مورد استفاده قرار مي‌گيرند.